涉外公证申请表(公民)

申请人

姓 名

曾用

名

外文

译名

性

别

国

籍

出生

日期

   年  月  日

出生

地点

籍

贯

民族

文 化

程 度

职

业

婚姻

状况

结婚

日期

      年   月   日

结婚登记

地    点

身份证号码

工作

单位

国内现在

详细住址

(中文)

电话

号码

域外现在

详细住址

(外文)

邮政

编码

护照或

通行证

号码

发照(证)机关

发照(证)日期

办何公证

公证书译成

何种文字

公证书使用

国家或地区

是否办理

领事认证

申请办证

目的或用途

前往国家

或 地 区

是否已离境

离境日期

本

人

经

历

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

年   月至      年   月在                         任                 职务(工作)

最高

学历

年  月入                     学校(院)             系           专业，学制   年，于    年  月毕业(肆业)，文赁号码：

家

庭

主

要

国

内

外

成

员

称谓

姓名

性别

出生年月日

职业

工作单位或住址

域

外

关

系

人

姓

名

外文姓名

性

别

职

业

国

籍

籍

贯

出生日期

  年   月   日

出 生

地 点

国外

住址

中 文

系何

亲属

外 文

提供证明材料

名称、份数

有 关 证 人

姓名、住址

代 理 人

有关情况

姓  名

性别

居民身份证编号

联系电话

与申请人关系

申 请 人

(签名)

或代理人

                                                     申请日期：        年    月    日

说  明

1、本表须由钢笔或毛笔认真填写；

2、表内与申请公证相关的各项内容须如实填写，不得弄虚作假。凡提供假证明、假情况者，必须对其违法行为承担法律责任。